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은총이 자장가 음악을 고르다가 워털루 브릿지가 생각나서 오랜만에 다시봤다

로버트 테일러 정말 잘생겼다.

저 시대에 전쟁영화는 많았던 듯 하지만 저렇게 군인모습이 잘 어울리는 사람은 로버트 테일러 밖에 없는 거 같다.

암으로 왜 죽게 되는가...

폐암으론 왜 죽게 되는가...어떻게 죽게 되는가... 라든가

질병을 병태생리적으로 보고 치료위주로 배우다보면 그런걸 구체적으로 생각할 일이 별로 없는데

병동에서 환자를 직접 보고 불편할 걸 마주할 때는 결국 그런 실질적인 문제를 자꾸 생각해야 된다.

암 증식 때문에 크게 출혈을 일으킨다거나 항암치료과정에서 면역력이 더 떨어진다거나

그렇게 갑자기 위태로워져서 사망하게 되는 경우도 많겠지만

어느 정도 자연스럽게 있는 상태의 환자들이라면

암세포 자체에서 기인하는 기전이 명확하지 않은 문제로 몸이 점차 카켁식해지면서 그렇게 점차 생명력이 소진된다.

일반적인 암이 그런거고

폐암은... 호흡통로를 막지 않는한 증상이 초기에 거의 없을 것이지만, 진행하여 암세포가 폐를 덮게되면

질식사를 하게 된다.

인턴 때 암병동 돌 때 새벽에 응급샘플 하러간 환자가 숨을 헐떡이며 가족들에게 '내가 이제 곧 죽는거냐고'보호자에게 매달리며 초조하게 있었는데 4시간 뒤에 임종했다.

폐암 투병하다가 호흡곤란이 심해져 완화병동 입원을 위해 새벽에 응급실에 왔던 환자는 직접 하스피스 동의서까지 작성했는데 2시간뒤에 병동 올라가서 바로 호흡곤란심해져서 1시간 만에 임종했다.

췌장암이 폐에 전이돼서 하스피스로 왔던 환자는 한달동안 신체증상이나 혈액검사상 이상은 하나도 없이 호흡곤란이 조금씩 조금씩 심해지다가 마지막까지 의식과 영양상태가 다 좋았는데 하룻밤만에 임종했다.

숨이 가쁘게 되면 마음이 불안해지고 그래서 더 숨이 가쁘게 된다.

폐암이면서 의식이 명료한 경우가(최소한 내가 본 경우에는)많아서 환자가 호흡곤란의 불안을 그대로 느끼게 되는 것이다.

암때문에 전신상태가 불량해지고 점차 의식이 떨어지면서 서서히 임종을 하게 되는건 어쩌면 고통이 더 적을수도 있는데

그에 비해 의식이 있을 때 질식의 고통은 얼마나 무서운 것일까.

호흡곤란은 진통제로 조절하고, 조절되지 않는 시점이 오면 그래서 진정제로 환자를 재운다.

하스피스 배우기로는 그랬다.

진정제가 호흡부전을 일으킬 수도 있지만, 이미 그런걸 걱정할 시기는 지났고

질식의 고통을 느끼며 깨어있는 것보다는 잠을 자는게 훨씬 나으니까.

처음 하스피스로 의뢰됐다가 환자가 거부를 하는 바람에 그대로 풀모에서 보존적 치료만 받다가 임종한 환자가 있다.

풀모 파견 가기 직전 하스피스로 의뢰돼서 한번 면담을 했는데

풀모 파견 간 후 거기서 3주만에 임종하신 걸 보게된거다.

캔서환자에 대해 케모를 하고 관리를 하는 건 풀모에서 하는 일이지만 \

end stage로 더이상 치료를 할 수 없는 환자의 증상 관리는 별로다.

호흡곤란을 충분하게 진통제로 조절해주지 못한 것 같고

마지막 시기가 다가와서 진정제가 투여되는게 나을 시점이라고 생각될 때가 돼서도

호흡곤란에 대해 진정제로 안정시킨다는 개념자체가 없는 것 같았다.

풀모에서 잘 못한다는 뜻이 아니라 애초에 그런 일을 잘 하지 않으니깐 별로 관심이 없는 거일거다.

뭔가를 배우러 파견간 내 입장에서 감놔라배놔라 할수는 없었지만 회진돌 때마다 숨이 가빠 쪼그리고 있는 그분이 안타까웠다.

휴가를 가느라 그 분 마지막은 못봤지만 휴가나가기 직전 참다참다가 담당 선생님한테

진통제 용량 더 올리면 안되냐고, 하스피스에서는 진정제로 환자 재우기도 한다고 말은 해줬다.

배우러 온 내 입장에서 그런말을 하는건 굉장히 부담스럽고 또 실례가 되는 일이다.

그 환자는 결국 질식사 했을 거다. 마지막 수일동안 의식상태가 많이 흐려졌기만을 바랄뿐이다.

환자가 마지막 시기에 어떤 개별적 고통에 갇혀 있다 할지라도

그걸 지켜보는 사람 입장에서는 타인의 고통의 전혀 체감이 안될수도 있다. 그냥 뭔가 객관적인 것들만 보일수가 있다고.

숨을 헐떡이고 있지만 산소포화도는 그래도 tolerable하니깐 괜찮겠지... 라고 생각하는게

중환을 관리하는 사람들의 일반적 입장이 아닐까.

물에 빠지든가 해서 한번쯤은 질식의 고통을 느껴봐야지 숨이 가빠서 죽는게 어떤건지

좀 이해하고 고통을 덜어줄 것에 대해 고민할 수 있을듯하다.

아무튼 의료가 많은 걸 해결해 주고 있는 듯 느껴지는 이 시대에도

정작 내 마지막 순간은 누구의 도움도 못받고 최악의 고통을 느끼며 임종하게 될 수도 있다는 걸 사람들이 알고

미리 좀 준비를 했으면싶다.

정말 돌이킬수 없는 마지막을 준비해야 하는 시점이 됐다면

꼭 하스피스가 아니더라도 통증이나 임종관리를 해줄 수 있는 곳을 찾아야 할 거 같다.

치료가 아니라 케어를 하는 것도 중요한 거라고.

로버트 테일러는 엄청 골초로 결국 폐암으로 죽었다고 하는데

그 시기에 임종환자에 대한 관리수준이 얼마나 개선돼 있었을지는 잘 모르겠다.

아무튼 저렇게 아름다운 모습으로 사람들에게 기억되는 영화를 남기고도

그러고도 그 사람은 혼자서 질식사(옆에 사람이 있어도 질식은 혼자하는 것이다)했을지도 모른다고 생각하면

잠시동안만이지만 한없이 울적해진다.

이알에서 어린이 초진을 해 보긴 했다

강능에서 이알 근무할 때 초진은 인턴이 무조건 하는 거라서

어린이들 오면 히스토리라든가 기본적인 신체검진은 다 하고 소아과 선생님들한테 노티를 하긴 했다.

당시에는 내가 근무 당사자다 보니 무조건 환자 안오기만을 바라고 있던 참이라서

왠지 언제나 환자가 많다는 느낌만 있었지

강릉에서도 촌구석에 있는 병원이라 밤에 어린이 환자는 거의 오지 않는 편이란 건 사실 잘 몰랐다.

서울에선 소아이알이 따로 분리돼 있었고

딱 그 턴을 도는 인턴이 아니면 소아이알에 상주하는 건 아니지만

오에스를 돌면서 골절 환아 뼈맞추는 것 때문에 소아이알도 꽤 드나들었는데

당직서면 평균 2,3번 정도는 연락을 받았던 거 같다.밤에.

그러고다니면서 대충 흝어보기에 소아이알은 그닥 바빠 보이지 않았는데

그건 나름 3차 병원이고 그 동네에서 접근성이 딱 좋게 도로가 나 있는 것도 아니고

아무튼 뭐 그런 이유에서 의외로 한산했던 게 아녔나 싶다.

소아과는 필수라서 어쨌든 근무를 하긴 해야 하는데

정말 너무너무너무너무너~무나 힘들다.

병동 로딩보다는 응급실 당직을 설 때, 그러니까 밤에 응급실 근무를 해야 해서.

이건 뭐... 응급실이기도 하면서 소아과 외래같기도 해서 

소아과 외래진료를 야간에 하면서 응급실 운영도 같이 하는 느낌의 로딩이다.

밤에 이렇게 애들이 많이 아픈 줄은 정말로 몰랐다.

직접 어린이 환자 초진을 보던 강능은 촌구석이라 환자가 별로 없었던 거고

가끔 들러본 서울 소아이알이 한산했던 건 3차의료기관이라서 그런거고

난 그래서 애들도 '어른처럼' 밤에는 그냥 대부분 잠 잘자고, 진짜로 응급인 경우에만 응급실을 찾는줄 알았다고.

근데 그게 아니다.

요즘 별빛 어린이병원인가 달빛이던가  하는 야간에 소아 환자 보는 병원에 대해서

정부정책으로도 추진을 하는 것 같고 실제로 그런병원이 꽤 운영되는 거 같은데

소아환자는 정말 밤에도 참 많더라고.

이알이라기보다는 소아과외래같다는 느낌대로

대부분은 해열제 좀 주고, 수액 좀 맞고 하면 되는 환아가 대부분이지만

그렇게 멀쩡하다보니 불평불만을 할 여유도 많아서 엄청 소란스럽고 신경쓰일 일이 많다.

한때나마 소아과를 꿈꿨는데, 엄마아빠들을 상대하다보니 내가 얼마나 무서운 구렁텅이를 간신히 피한건지 이제서야 알겠다.

잘 자다가 조금전부터 입이 아프다고 해서 병원에 애 데려왔다는 엄마를 보면서

그간 밤에 자주 깨는 우리 은총이를 소홀하게 보살핀건 아닌가 스스로를 돌아봤고

꽤 오래 아토피를 앓아서 두꺼워진 피부가 확연한 아이의 가려움증에 대해 왜

당장 몇분전에 두드러기 돋은 아이들의 가려움 가라앉히듯이 확 못 가라앉히냐고 따지는 부모앞에선

몇개월간에 나타날법한 치료효과를 몇분만에 압축시켜 실행하지 못하는 내 무능함을 자책했다.

밤에 소아이알 문턱이 얼마나 낮은지는 응급진료비가 제외되는 고열의 기준이 고작 38도인것만 봐도 알수 있다.

최소한 해열제 먹여야 되는 39도까지는 올라야 좀 응급아닌가.

그냥 외래 찾듯이 가벼운 마음으로 새벽에 응급실에 와서는..

와서 그냥 외래 진료처럼 보고 가는 건.. 조금만 덜 피곤한 날이면 체력이 받쳐주는 날이면

그래, 이해할 수는 있다.

바쁜 엄마아빠들, 낮에 아기 아파도 병원 제대로 못데려갔다가 저녁에야 밤에야 겨우 병원 데리고 오는 걸테니까.

그래도 이런 '외래'환자들에 비해 진짜 응급환자, 중환 환아와 환아부모들이 참으로 대비가 되기는 한다.

수족구로 아기가 일주일 앓을 동안은 엄마아빠도 꼼짝없이 같이 밤을 새면서 아기 보채는데 시달리는 수 밖에 달리 방법이 없다

하지만 악을 쓰며 울어대는 수족구아기를 새벽에 들쳐업고 와서는 뭔가 더 해줄수있는게 없냐며

고래고래 소리지르고 욕을 하는 수족구아기아빠 건너편에서

태어난지 9일만에 38.5도, 분명 급속도로 셉틱해지고 있는 상태일 아기를 안아들고 이알을 찾은 엄마는

애 놀랄까봐 이렇다 저렇다 큰소리로 불평도 못하고, 작은 가슴을 헐떡이는 아기를 어서 중환자실로 올려주기만을 기다린다.

열성경련은 이미 다 지나가고, 어른들의 호들갑에 더 놀란 아기가 미친듯이 울어대고 있을 뿐인데

'우리애가 경련을 하는데 이알에선 아무것도 안해주냐'며

모든 의료인력이 자기 아이한테 집중안해주면 당장 고소라도 할듯 기세세등등하게 따지는 엄마도 있지만

출생시부터 하고 있는 기관튜브때문에 소리조차 안나는 기침을, 얘가 기침을 하고 있음을 알 수 있는 가슴 움직임을 어루만지며

조용히 항생제 처방을 기다리는 엄마도 있는 것이다.

그래 이해할 수 있다. 몰라서 그런거고 애가 걱정돼서 그런거겠지.

그러니까 뭔가 대국민 홍보라도 좀 하면 좋겠다.

애들 39도 넘는 열도 일단은 해열제 먹이면 되고

해열제는 1,2시간은 지나야 효과가 있고

열성경련은 대부분은 큰 문제가 없고 안정하면 되고

수족구 있으면 밤에 애가 잠도 안자고 울고 불고 난리치는 거 당연하다고

누가 좀 모두에게 알려주면 좋겠다.

옛날에 식구들이 더불어 함께 살고 아기들도 많고 하던 시절에는

아기이기 때문에 겪게 되는 질환들에 대해 굳이 의료인이 아니더라도 어른이기만 하면 경험이 많았고

그래서 훨씬 더 차분하게 대처했을 듯하다.

나만해도 아기 낳기 전까지는 입원이라곤 해본적이 없고 병원 진찰도 치과말고는 거의 가본적이 없는데

막상 우리 은총이를  보면, 할머니가 낮에 주구장창 소아과를 데리고 다니고 있으니

우리 사회 모두가 어린이가 아픈것에 대해 잘 모르고 그래서 더 예민한 게 아닐까 싶다.

애들이 장염이나 수막염으로 토하고 설사하고 하면서 아무것도 못먹고 며칠째 시들어가던게

수액만 맞으면 금방 회복되는 걸 보고있자니

옛날에 많은 아기들이 고작 이런 쉬운 처치를 못받아서 죽어가기도 했겠지 하는 슬픈 생각도 들지만

한편으론 의료서비스가 부족한 나라의 아이들이 못먹고 토하고 설사하고 하다가도

그냥 그렇게 앓다가 스스로 나아가고, 또 그렇게 스스로 낫는 것 외에 달리 방법이 없는 경우가 많을테니까

그래서 애가 고작 하루 안먹고 토한것 가지고도 세상이 망한듯이 걱정하며

병원에 비용과 시간을 기꺼이 지불하려는 부모들의 넘치는 애정이

정말 절박한 의료서비스 한토막이 필요한 나라의 아이들에게 좀 분배될 수 있다면

그게 훨씬 더 공평한 나눔이 아닐까 싶고

애를 걱정하는 부모의 애틋한 마음에 대해서도 '자기애만 걱정하는구나'라는 생각이 들며

갑자기 굉장히 냉정한 마음이 돼버리기도 한다.

그냥 좀 그렇게 된다.

처음에 파견 오기전까지 걱정하던 것에 비하면 밤을 새는 것도 소아환자를 보는 것도 어렵지만 그냥그냥 해나갈만은하다.

하지만 고비는 추석연휴.

그것만 넘으면 어떻게 될거 같은데.

2013년 7월

밤 12시가 거의 다 돼서 진통이 5분간격으로 오기 시작해서

부산의 다니던 병원으로 새벽에 달려갔을 때

그때까지만 해도 내 통증은 내가 조절 할 수 있다고 믿고 있었으므로

'경막외 마취'였나 뭐 그런 무통시술에 대한 동의서가 좀 불쾌했었다.

이런거 할 전혀 생각없지만, 만약을 대비해 임시로 받아두는 거라니 그냥 대충 사인해주고

난 분만실에서 혼자 진통을 견디기 시작했는데

죽을 것 같은 통증을 10점, 하나도 안아픈 걸 0점이라고 할 때 당신의 통증은 몇점?

이라고 질문할 때의 죽을 것 같은 통증 중에는

출산과정 중의 진통도 포함된다고, 그렇게 아픈 거라고는 했다.

한편 지주막하 출혈의 '도끼로 머리를 내리찍는 것 같은 통증'이란 표현도 있다.

내가 느낀 진통은 이게 10점인지, 뼈가 갈라지는 것 같은 통증인지 뭔지는 잘 모르겠지만

진통의 횟수가 정말 끝도 없이 반복되고

그렇게 매번 반복되는 통증의 끝은 마치 내가 사라지는 듯 아득한 기분임에도 불구하고

다시 정신차려보면 겨우 1분밖에 안 지나 있는 그런

도무지 끝이날 것 같지 않아 무서운 그런거였다.

자궁 문을 열리게 하기 위한 자궁의 수축이 반복되고 있을 뿐일건데, 그런 내장성통증에 불과한 진통.

그렇게 1분을 백만년처럼 느끼며 혼자 분만실에서 발버둥치며 참다참다가

진통제는 대체 언제 놔주냐고 물어봤더니

무통을 안하고 싶다고 해서 아예 경막외 시술도 안한상태라고

경막외 시술 해주실 선생님 오시려면 한 3,40분은 기다려야 된다는 절망적인 말을 들었다.

그래서 그때부터 다시 3,40분,, 그러니깐 백만 곱하기 백만큼의 시간을 더 견뎠다.

그러고 겨우 경막외 시술 후 처음 진통제가 들어가자 마자.

천국임.

잠깐씩 잠도 자면서 자궁 경관이 충분히 열리기를 기다렸음.

경관 완전개대 후에 카디날 무브먼트를 하면서 몸밖으로 아기가빠져나오는 과정은 정말 수월했음

결과적으로 아기도 산모도 다 건강했음.

분만전까지는 무통에 대해 눈꼽만큼도 생각안했기 때문에 아는게 하나도 없었지만

왠지 모를 죄책감에 얼른 무통분만에 대해 검색을 했고

프랑스에는 98프로가 무통시술을 한다면서

어떤 경로로든 아기를 안전하게 산모에게 안겨주는게 최선의 목표라고

그런 기사를 보면서 통증에 굴복한 스스로를 위안하고 달랬다.

하스피스에서 통증 조절이 1번 목표라는 것에 대해 배우고 또 환자들을 보면서

내가 통증에 대해 가지고 있던 편협한 생각들을 많이 되돌아보고 있다.

인턴 때 소아과에서

신경모세포종으로 투병을 하다 상태가 악화돼서 치료를 포기하고 지방의 하스피스병동으로 전원가게 된 6살 어린이.

상태가 불안정해서 동행을 했었는데

그때 아기는 속효성 진통제 주사기를 달고 있었다.

아플 때마다 눌러서 페인컨트롤을 하는 건데

최소 10분이후에 누르라고 지시를 받았지만 아기가 너무 아파해서

그 10분조차 버티지 못하고 통증으로 소리를 지르고 페인 쇼크 때문인지 암 때문인지 눈까지 뒤집히는 모습을 지켜보는게

정말 눈물나게 가슴 아팠다.

그때는 아기의 통증이 제대로 조절 안되는게 말기암의 어쩔수 없는 고통이라 생각하고

내 무기력함을 탓하며 눈물 안보이려고 애쓰는 것 밖에는 하나도 해줄게 없었는데

이제와 하스피스의 페인컨트롤을 겪은 후 되돌아보면

그게 꼭 그렇진 않은 것 같다.

아기에 대한 소극적인 페인컨트롤과 잦은 속효성 진통제 사용때문에 진통제에대한 내성이 생겨서

그래서 아기의 마지막이 더고통스러워졌으리라는 게 지금의 입장이라고.

트리돌에 잘 들으니깐  전원갈 병원 응급실에 도착하자마자 트리돌주사부터 놔주게끔 잘 말해달라고 부탁하던

아기 보호자의 얘기까지 더해지면 정말..

의료진의 소극적 통증조절 때문에 아기의 마지막만 불쌍해진거라고밖에 달리 볼수가 없다.

그래서.

약물에 대한 불신, 중독에 대한 두려움, 통증은 아무리해도 결국 함께갈 수밖에 없다는 편견 등등이

환자나 보호자로 하여금 자기통증이 컨트롤되게끔 적극적으로 요구하는 걸 주저하게만들고

통증 조절과 같은 대증치료에 대해서는 별로 집중할 필요가 없는 수련과정이

환자의 고통 자체에 대해서는 무능한 의사를 양산할 수 있겠구나...

하는 생각을 지난 한달간의 하스피스 병동 생활동안 뼈저리게 느꼈다.

우리학교 병원에서는 종양내과에서 하스피스를 같이 하고 있었고

또 파겨나간 외부병원에서는 에프엠에서 하스피스를 보고 있는 등

분야의 정체성을 잘 모르겠어서 별로 관심이 없었는데

성모병원에서는 에프엠이 하스피스를 맡는 거라서

그래서 예상치 못하게 페인컨트롤에 대해 트레이닝을 많이 받게 될 것이다.

하스피스라서 환자에게 덜 적극적이게 되는 부분도 물론 있겠지만

지금으로선 내가 하는일에 대해 만족하는 쪽이 더 크다.

릴케는 죽어가는 사람 곁에 있어봐야 시를 쓸 수 있다고 했다.

인턴 1년동안 죽어가는 사람이 죽어가도록 놓아드렸던 적은 한번도 없었다.

죽어가는 사람을 '지켜 본'적은 한번도 없다.

마지막 호흡까지 사람의 손, 의사의 손에서 목숨을 주무르려 했고

그건 거의 매번 사람이 지는 걸로 끝났으며

그런 전투의 상처는 일생에 오직 한번뿐인 '임종'을 맞는 환자에게

지독한 상처를 남겼을 것이다. 육체는 물론이거니와 정신, 영혼에도.